25 апреля 2018 состоялось заседание Правления ТФОМС Пензенской области под председательством Заместителя Председателя Правительства Пензенской области  Ягова О.В., на которое были приглашены представители страховых медицинских организаций: филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгоссрах-Пенза-Медицина» и филиала АО «МАКС-М» в г.Пензе.

Директор ТФОМС Елена Аксенова выступила перед собравшимися с докладами о деятельности страховых представителей на территории Пензенской области и удовлетворенности жителей Пензенской области качеством оказанной медицинской помощи в 2017 году.

Она подчеркнула, что в деятельности страховых медицинских организаций новым шагом на пути к совершенствованию работы по обеспечению и защите прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования стало создание с 1 июля 2016 года на территории Российской Федерации трехуровневой системы института страховых представителей.

Страховые представители это сотрудники страховых медицинских организаций, которые в рамках своей деятельности должны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. На сегодняшний день на территории Пензенской области осуществляет деятельность 61 страховой  представитель.

Страховые представители первого уровня осуществляют консультирование граждан по типовым вопросам, поступившим на телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра сферы ОМС Пензенской области. Для этого разработан сценарий ответов на типовые вопросы, который интегрирован в программный продукт и поддерживается в актуальном состоянии.

Создание замкнутого цикла учета обращений граждан позволило ТФОМС контролировать через администратора Контакт-центра сроки рассмотрения обращений и оценивать качество работы страхового представителя.

Для деятельности страховых представителей в медицинских организациях начата работа по изготовлению единых стоек и жилетов с логотипом сферы ОМС, что позволяет пациентам узнавать страхового представителя и обращаться к нему за  практической помощью в случае возникновении проблем и нарушений прав пациента.

За период деятельности значительно изменилась структура обращений застрахованных лиц. Застрахованные граждане стали чаще обращаться по вопросам качества оказания медицинской помощи.

Кроме того, для организации пациентам возможности получения консультации и помощи при нарушении их прав непосредственно в местах оказания медицинской помощи страховые медицинские организации с апреля 2018 года начали установку телефонов «прямой связи» с Контакт-центром во всех поликлиниках государственных учреждений. В настоящее время установлено 32 телефонных аппарата, всего планируется установить 64 телефона.

Страховые представители второго уровня свою работу начали в 2017 году с индивидуального информирования застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации. В результате в январе 2017 года было оповещено 354 944 человека о необходимости прохождении профосмотров: направлено 195811 писем, 143629 СМС сообщений, путем обзвона  приглашено на диспансеризацию еще 15504 человек.

 В целях организации комфортного и быстрого прохождения диспансеризации индивидуально приглашенных граждан  в 1 квартале 2017 года ТФОМС Пензенской области совместно со страховыми компаниями при поддержке Министерства здравоохранения Пензенской области разработали листы маршрутизации пациентов при прохождении диспансеризации в медицинских организациях, предусматривающие наиболее оптимальные маршруты прохождения осмотров.

Для исключения очередности в поликлиниках и упорядочивания потоков пациентов, приглашенных на диспансеризацию,  начиная со 2 квартала 2017 года страховые представители  ежеквартально повторно индивидуально информировали застрахованных лиц о необходимости прохождения 1 этапа диспансеризации по персонифицированным спискам, сформированными медицинскими организациями в разрезе плана каждого квартала.

В результате было повторно проинформировано -  197 438 человек, направлено: 66171 письмо, 88647 СМС-сообщений, проведено 42620 телефонных оповещений.

С целью информационного взаимодействия между медицинскими организациями и страховыми представителями ТФОМС разработал и внедрил Единый информационный ресурс, доступ к которому имеют врачи медицинских организаций, проводящие диспансеризацию, страховые представители и специалист ТФОМС. Обновление сведений в данном ресурсе проходит в режиме on-line. Информационный портал позволил сопровождать застрахованных лиц при прохождении 1 и 2 этапа диспансеризации, начиная с формирования медицинскими организациями плановых списков лиц, подлежащих диспансеризации, индивидуального информирования их страховыми представителями, контроля за фактом прохождения диспансеризации и выяснения причин ее непрохождения.

Деятельность страховых представителей 3 уровня начата с 1 января текущего года. 12 врачей экспертов преступили работе по информационному сопровождению лиц, поставленных на диспансерный учет, и осуществлению контроля за соблюдением сроков госпитализации граждан.

Для деятельности страховых представителей 3 уровня в информационном ресурсе, ТФОМС Пензенской области добавлен дополнительный объем сведений, содержащих данные о присвоенной группе здоровья по результатам диспансеризации и  выявленных хронических заболеваниях у застрахованных граждан Пензенской области. На каждого пациента, подлежащего диспансерному учету, на информационном ресурсе заведена лицевая карточка.

В ходе заседания члены Правления согласовали проекты законов Пензенской области: «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области за 2017 год» и «О внесении изменений в Закон Пензенской области «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».