Если пациент обратился в медицинское учреждение с полисом обязательного медицинского страхования, то он имеет право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. ТФОМС Пензенской области разъясняет, как действовать в случае возникновения спорных ситуаций.

Заявление в страховую компанию

Урегулировать проблемные вопросы можно досудебным или судебным способом. Если Вы избрали досудебный способ защиты, то в этом случае необходимо обратиться с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС. Заявление может быть подано лично или направлено по почте. К заявлению могут прилагаться копии документов (например, документы подтверждающие оплату медицинских услуг, копии, выписки из истории болезни и т.п.).

Страховая медицинская организация проведет экспертизу и в письменной форме уведомит Вас о результатах рассмотрения обращения, в том числе о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи. Законодательством предусмотрен срок рассмотрения обращения в течение 30 дней (в исключительных случаях, срок может быть продлен не более, чем на 30 дней с уведомлением об этом заявителя).

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также требовать возмещения средств необоснованно потраченных пациентом в период лечения, представлять интересы застрахованных граждан в судебных органах.

Поводы к написанию обращения в страховую медицинскую организацию:

• Приобретение лекарственных препаратов в период лечения в дневном или круглосуточном стационаре, стационаре на дому, при получении неотложной и скорой медицинской помощи;
• Отсутствие положительной динамики в лечении заболеваний;
• Невозможность прохождения диагностических и лабораторных исследований в установленные сроки;
• Нарушение сроков ожидания медицинской помощи онкобольным;
• Нарушение сроков межкурсового химиотерапевтического лечения;
• Отказ в оказании медицинской помощи;
• Отказ законным представителям ребенка в нахождении вместе с ним в стационаре на условиях территориальной программы ОМС;
• Взимание платы за транспортировку пациента, находящегося на стационарном лечении, к месту проведения диагностических услуг.

Очная экспертиза – способ урегулировать спорные вопросы в момент получения медицинской помощи

В случае если Вы  получаете медицинскую помощь в медицинском учреждении и выбранные врачом методы лечения не приносят положительного результата, Вы имеете право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, для защиты Ваших прав. По Вашему заявлению врач-эксперт на месте проведет анализ медицинской документации и внесет предложения по корректировке лечения, в случае если оно не соответствует порядкам и стандартам оказания медицинской помощи.

Если у Вас есть вопросы, касающиеся качества оказанной Вам медицинской помощи, а также досудебной защиты Ваших законных прав, Вы можете задать их по телефону «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44 (бесплатно, круглосуточно).