Каждый застрахованный в сфере ОМС гражданин должен знать, что в случае возникновения вопросов или спорных ситуаций на всех этапах оказания медицинской помощи можно обращаться к страховым представителям. Они подскажут, проконсультируют и  при необходимости окажут практическую помощь.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Для помощи пациентам в реализации их законных прав  в системе ОМС  был сформирован институт страховых представителей. Основная цель проекта - внедрить эффективный механизм, который будет защищать права застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи по программе ОМС. Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист "горячей линии" Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области, обеспечивающий предоставление информации справочно-консультативного характера (типовые вопросы) по устным обращениям застрахованных лиц и перенаправление вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами в другие ведомства (инстанции).

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2  УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования лиц. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется в страховой медицинской организации, в медицинской организации (Пункты защиты прав пациентов) - в соответствии с графиком работы, в страховом представительстве (пост страхового представителя), организованном на территории медицинской организации.

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3  УРОВНЯ -  специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. Специалист-эксперт проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению.

 ЧЕМ  ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:

v  необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

v  необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

v  имеются претензии к медицинской организации;

v  предлагают оплатить медицинские услуги по ОМС;

v  требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи.

Страховые представители проинформируют Вас по телефону, смс, в мессенджерах или направят Вам письмо:

•   о необходимости прохождения диспансеризации взрослого населения;
•   о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
•   о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров;
•   о плановом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения;
•   о предстоящем курсе лечения или диагностики (для онкобольных).

ГДЕ НАЙТИ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?

К представителю страховой медицинской организации  можно обратиться через Контакт–Центр сферы ОМС Пензенской области по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44,  посредством бесплатной программы  Skype или  заказав обратный звонок на сайте Единого контакт-центра, а также через телефоны «прямой связи», установленные в поликлиниках города и области. Кроме того, страховые представители оказывают консультативную и практическую помощь застрахованным гражданам в Пункте защиты прав  пациентов, расположенном в ГБУЗ "Областной онкологический диспансер» ежедневно по будням с 9 до 12часов.                                                         

ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

• На «горячую линию» Единого контакт центра в сфере ОМС Пензенской области обратился пензенец с проблемой: его супруге для оформления инвалидности требовалась консультация невролога, но записи на прием к врачу-специалисту не было. Страховой представитель оказал содействие и женщина была записана на консультацию к неврологу в одну из поликлиник Пензы.
• Жительница областного центра сообщила страховому представителю по телефону «горячей линии», что была записана на маммографию в поликлинику по месту жительства, но накануне дня проведения обследования ей сообщили, что диагностическое исследование переносится по причине болезни врача. Страховой представитель оперативно связался с руководством поликлиники и уже на следующей день женщине было проведено необходимое обследование в ближайшей поликлинике города.

Если у Вас возникли подобные ситуации - обращайтесь к страховым представителям. Вам обязательно помогут!