Защита прав застрахованных при предоставлении им бесплатной медицинской помощи по ОМС  является одним из приоритетных направлений системы обязательного медицинского страхования. Для реализации этой задачи на территории Пензенской области осуществляют деятельность страховые представители.

Страховой представитель  - это   специалист страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение и представляющий интересы застрахованных по ОМС. В его обязанности входит информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям застрахованных.

Важно! Сопровождение застрахованных граждан страховым представителем на всей территории РФ – бесплатное.

По данным на 1 августа 2022 года, на территории Пензенской области работает 21 страховой представитель I уровня. Они предоставляют в основном справочно-консультативную помощь и осуществляют маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами. 44 страховых представителя II уровня занимаются решением конкретных проблем граждан и информационным сопровождением застрахованных на всех этапах получения медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий.

Также в регионе осуществляют деятельность 14 страховых представителей III уровня. Это высококвалифицированные специалисты, которые проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи и профилактических мероприятий, обеспечивают при наличии индивидуального согласия информационное сопровождение  застрахованных лиц, участвуют в разрешении спорных ситуаций через взаимодействие с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, ТФОМС Пензенской области и Министерства здравоохранения Пензенской области.

Согласно графику страховые представители оказывают консультативную помощь в медицинских организациях региона. Работа в медицинских учреждениях организована в форме визитов и поста страхового представителя. Консультации проводятся непосредственно в медицинских организациях. Это позволяет оперативно решать вопросы доступности медицинской помощи, выявлять и устранять нарушения при получении пациентом медицинской помощи по полису ОМС.

При этом не имеет значения, в какой страховой медицинской организации застрахован обратившийся гражданин. Специалист страховой медицинской компании решит вопрос на месте, при необходимости - подключит представителя страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин.

Пост страхового представителя организован в ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», где страховые представители ежедневно индивидуально сопровождают пациентов при госпитализации в отделение химиотерапии дневного стационара, разъясняют гражданам о законных правах больных с онкологическими заболеваниями, о предельных сроках ожидания медицинской помощи, об исследованиях, доступных гражданам  с подозрением на злокачественные новообразования.

Страховые представители помогут при Вашем обращении, если:

- необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- необходимо содействие при возникших проблемах при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- имеются претензии к медицинской организации по оказанию медицинской помощи в рамках системы ОМС;

- требуется организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;

- необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;

- предлагают оплатить медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС;

- не состоялась плановая госпитализация по выданному направлению;

- не удалось пройти профилактические мероприятия, включающие профосмотр, диспансеризацию и диспансерное наблюдение.

Информация о страховых представителях размещена на официальном сайте Территориального фонда ОМС Пензенской области в разделе «Страховые представители».

При возникновении спорных ситуаций, связанных с получением медицинской помощи по ОМС, застрахованный гражданин может обратиться непосредственно в страховую медицинскую организацию, либо позвонить на телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области: 8-800-100-80-44. Ваш вопрос будет решен.