Территориальный фонд ОМС Пензенской области отвечает на самые распространенные вопросы о страховых представителях.  

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНЫ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Страховые представители сопровождают застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС. По состоянию на 1 декабря 2022 года на территории Пензенской области обеспечивают и контролируют качество и доступность медицинских услуг 82 страховых представителя.

КАКИМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ ОБЛАДАЮТ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Страховые представители обрабатывают устные и письменные обращения граждан, оказывают консультативную и практическую помощь застрахованным гражданам. Они проводят экспертизы качества оказанной медицинской помощи, помогают урегулировать спорные вопросы между пациентом и медицинской организацией, сопровождают граждан, в том числе имеющих онкологические заболевания, при госпитализации в стационар по направлению лечащего врача. Еще одна важная задача, стоящая перед страховыми представителями, - информационное сопровождение застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ СОВЕРШАЮТ ОБЗВОН ЗАСТРАХОВАННЫХ?

В случае:
- негоспитализации застрахованного лица в плановом порядке в медицинское учреждение;
- отказа застрахованного лица от плановой госпитализации;
- явки/неявки на прием к врачу в случае выявленного онкологического заболевания;
- информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них и т.д.

При наличии согласия страховые представители организуют индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению. Кроме того, представители страховых медицинских компаний проводят анкетирование населения о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

ЧЕМ  ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:

• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• имеются претензии к медицинской организации;
• предлагают оплатить медицинские услуги по ОМС;
• врач не пришел на вызов;
• требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;
• не выдают направление на диагностические услуги;
• длительные сроки ожидания приема врача-специалиста (более 14 рабочих дней) или лабораторно-диагностических услуг (более 14 рабочих дней).

ЗА КОНСУЛЬТАЦИЮ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НУЖНО ПЛАТИТЬ?

Сопровождение застрахованных граждан страховым представителем на всей территории РФ – бесплатное.  Консультацию специалиста можно получить вне зависимости от того, какой страховой медицинской организацией выдан ваш полис ОМС.

КАК СВЯЗАТЬСЯ СО СТРАХОВЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ?

Для оперативной связи со страховыми представителем достаточно позвонить по номеру страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС. Кроме того, граждане имеют возможность обратиться к специалистам по номеру телефона «горячей линии» 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный). Еще одним каналом связи со специалистами страховых медицинских организаций служат бесплатные телефоны «прямой связи», установленные у регистратур поликлиник или кабинетов врачей. Аппараты являются безнаборными, для связи со специалистом достаточно снять трубку и дождаться ответа. Таким образом, Вы можете оперативно получить консультацию по возникшей проблеме, не покидая стен поликлиники. На сегодняшний день в медицинских организациях Пензенской области установлено 143 таких аппарата.

Страховые представители всегда на защите ваших прав в сфере ОМС!