Одной из приоритетных задач государственного управления и обеспечения национальной безопасности России является цифровая трансформация системы ОМС. Такой подход позволяет обеспечить предоставление гражданам услуг в цифровом виде, а также повысить прозрачность и эффективность системы ОМС в целом, сообщил Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин на пленарной сессии Евроазиатского ИТ-форума, посвященной развитию государственных цифровых экосистем.

В 2023 году системе ОМС исполнилось 30 лет. Цифровой ландшафт системы ОМС состоит из государственной информационной системы ОМС, информационных систем территориальных фондов ОМС, медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Более 144 млн граждан являются застрахованными в системе ОМС.

За эти годы информационные системы разрабатывались различными исполнителями, развивались с разной скоростью с использованием различных технологий. В результате, цифровой ландшафт системы ОМС к 2022 году носил децентрализованный и фрагментированный характер, был распределен между участниками ОМС и ориентирован на решение их частных задач. Информационная модель была ориентирована на валовые показатели финансирования и контроля объемов оказанной медпомощи без учета специфики показателей общественного здоровья.

Отсутствие необходимых первичных данных на федеральном уровне не позволяло начать разработку цифровых сервисов для граждан в системе ОМС в проактивном режиме. Несмотря на наличие регламентированных форматов обмена данными между участниками, региональные и технические особенности отдельных информационных систем влияли на возможность стандартизации и сопоставления данных для аналитики в масштабе страны. Как следствие, оперативность информационного обмена между участниками системы ОМС не соответствовала современным требованиями отрасли.

В 2022 году перед Федеральным фондом ОМС была поставлена задача начать цифровую трансформацию системы ОМС путем создания единого информационного пространства, перевода значимой функциональности региональных информационных систем на федеральный уровень, аккумулирования сведений по всем субъектам на базе государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).

Одним из результатов станет уменьшение количества информационных потоков между участниками системы, стандартизация протоколов обмена и форматов данных для всех участников, повышение качества и скорости аналитики.

«Цифровая трансформация позволит усилить финансовый менеджмент Федерального фонда и территориальных фондов ОМС, обеспечить цифровизацию единой методологии участников системы обязательного медицинского страхования, а также усовершенствовать процессы планирования и исполнения бюджета ОМС», – подчеркнул Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин.

В рамках этой работы проводится расширение состава ГИС ОМС новыми подсистемами, функционал которых был разработан в 2022-2023 году. Опытная эксплуатация и поэтапное внедрение в субъектах осуществляется в текущем году.

ГИС ОМС состоит из 5 подсистем. Первой подсистемой, реализованной в рамках создания единого информационного пространства в системе ОМС, стал Федеральный регистр застрахованных лиц, объединивший региональные сегменты по всем застрахованным. С внедрением подсистемы Федеральный фонд перешел на формирование цифровых полисов ОМС. Информация о застрахованных регулярно актуализируется на основе данных, получаемых из внешних федеральных систем. Более 14 млн застрахованных имеют полисы ОМС исключительно в цифровом виде. Более 53 млн пользователей ЕПГУ направлены сведения о страховании и прикреплении к медицинским организациям.

Цифровой медицинский профиль пациента представляет собой гибридное хранилище данных из различных источников, включая сведения об оказанной медпомощи, электронных медицинских картах, в течение всей жизни застрахованного лица. Созданы цифровые профили по всем застрахованным лицам и обеспечено их наполнение в разрезе трех ракурсов данными из 42 субъектов по 57 млн застрахованных. До 1 июля будут загружены данные по всем застрахованным.  

Сервисы информационного сопровождения застрахованных лиц позволят на основе анализа собираемых данных выявлять граждан с обоснованным подозрением на наличие болезней системы кровообращения и онкозаболеваний; упростят ведение пациентов с хроническими заболеваниями за счет единой платформы управления взаимодействия с пациентом. Повысят осведомленность граждан за счет подбора персонифицированных рекомендаций по профилактике и ранней диагностике заболеваний.

В облаке управленческих сервисов будет формироваться отчетность и аналитика по данным ГИС ОМС, применяться риск-ориентированный отбор случаев медицинской помощи на проведение контрольно-экспертных мероприятий. С помощью технологий искусственного интеллекта будет осуществляться анализ и прогнозирование потребления медицинской помощи и лекарственных препаратов.

В подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи будут формироваться реестры счетов на основе медицинских электронных документов, получаемых из информационных систем медицинских организаций. Сформированные счета будут проходить процессы форматно-логического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Подсистема позволит перейти на единые протоколы обмена между всеми субъектами России, использовать единые справочников для всех участников информационного взаимодействия.

Цифровая трансформация системы ОМС позволит повысить прозрачность и качество работы системы ОМС через ее социальный и медико-экономический эффект в отношении заботы о здоровье граждан, получать качественные, глубокие и достоверные данные по объемам и стоимости медицинской помощи, снизить совокупные административные затраты, в том числе на выполнение аналитических и отчетных функций, а также внедрить лучшие практики управления системой ОМС, добиться гибкости и быстроты операционных изменений .

Планы Федерального фонда ОМС реализуются в соответствии с задачами, поставленными Правительством России в сфере здравоохранения: увеличение продолжительности жизни, продолжительность здоровой жизни, снижение уровня смертности и инвалидности населения, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, в том числе создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи, профилактика заболеваний.