На территории Пензенской области, по данным на 1 апреля 2025 года, в системе обязательного медицинского страхования застраховано 1 205 146 граждан, что составляет 97,5% от общей численности населения Пензенской области.

Наличие страхового медицинского полиса гарантирует застрахованному  лицу  получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. Жителям Пензенской области по полису ОМС предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; скорая помощь (подробно можно ознакомиться на сайте ТФОМС Пензенской области (http://omspenza.ru/) в разделе «Нормативные документы» подразделе «ОМС в Пензенской области»).

В 2025 году на территории Пензенской области бесплатная медицинская помощь оказывается в 79 медицинских организациях (в том числе 37 негосударственной формы собственности).

Каждый застрахованный не зависимо от того, какую страховую медицинскую организацию он выбрал, получает одинаковый объём медицинских услуг при возникновении страхового случая (обращение в поликлинику или стационар по случаю заболевания или с профилактической целью по полису ОМС) на территории Пензенской области в объеме, установленной территориальной программой ОМС, а за пределами региона страхования - в объеме, предусмотренной базовой программой ОМС.

В Пензенской области осуществляют деятельность в сфере ОМС две страховые медицинские организации:

• Филиал АО «МАКС-М» в г. Пензе: г. Пенза, ул. Кирова, 42, тел. 8 (8412) 52-35-06, (численность застрахованных на 01.04.2025 – 818 769 человек);
• АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Пензенской области: г. Пенза, ул. Шевченко, 5, тел. 8 (8412) 59-44-30 (численность застрахованных на 01.04.2025 – 386 377 человек)».

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации, действующие на территории Пензенской области,  осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании лицензии, выданной в установленном законодательством Российской Федерации порядке, а также договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС, страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованным лицам гарантирована защита прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Данное право застрахованных граждан реализуется в рамках страховых медицинских организаций через деятельность страховых представителей - уполномоченных лиц страховой медицинской организации, которые осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Защита прав граждан в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется по несколькими направлениям. Одно из них - выстроенная система рассмотрения обращений граждан через Единый Контакт-центр, объединяющий специалистов двух страховых медицинских организаций, которые осуществляют прием  и рассмотрение поступающих обращений на телефон «горячей линии» по номеру: 8-800-100-80-44.

 В случае, если пациент сомневается в качестве оказания медицинской помощи, он может обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован, для проведения экспертных мероприятий. Для этого необходимо написать соответствующее заявление, приложив к нему имеющиеся документы: выписки из медкарты, результаты обследований и т.д. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться и в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи в условиях стационара или поликлиники. Для этого требуется позвонить на телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС по номеру: 8-800-100-80-44, сообщить о проблеме и написать письменное заявление. Врач-эксперт проведет очную экспертизу качества медицинской помощи непосредственно во время прохождения пациентом лечения в медицинской организации.

Экспертные мероприятия проводятся специалистами не только по жалобам застрахованных лиц. Ежемесячно эксперты оценивают  своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Такие экспертизы носят плановый или целевой характер. Целевая экспертиза обязательно назначается в случаях летальных исходов, внутриутробных инфекций, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также другие поводы. Результаты плановой экспертизы качества позволяют анализировать выявляемые недостатки при оказании медицинской помощи по группам застрахованных лиц в зависимости от возраста, по заболеваниям и другим факторам.

В случае несоблюдения медицинскими учреждениями порядков оказания медицинской помощи страховая медицинская организация применяет финансовые санкции, а также при необходимости может представлять интересы застрахованных граждан в качестве третьих лиц в судебных органах. Результаты экспертиз размещаются на сайте ТФОМС Пензенской области (http://omspenza.ru/) в разделе «Экспертиза качества медицинской помощи».

Одновременно обязанностью представителей страховых медицинских организаций является информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом.

Для приближения консультативной поддержки непосредственно к пациентам с 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность по утвержденному графику в медицинских организациях региона (ознакомиться с графиком визитов страховых представителей можно на сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Анонс»). Это позволяет специалистам напрямую взаимодействовать с населением и выполнять функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи. Под контролем представителей страховой медицинской компании находятся вопросы, связанные с условиями оказания медицинской помощи в поликлиническом звене, порядком прохождения диспансеризации, обеспечением полисами ОМС, маршрутизацией (направление к нужному специалисту в другую медицинскую организацию), соблюдением норм медицинской этики медработниками. Страховые представители помогут при возникновении спорных ситуаций: при отказе в записи на приём к узкому врачу-специалисту, при нарушении предельных сроков ожидания диагностических обследований (холтеровского мониторирования, КТ, МРТ, ультразвуковых исследований) и т.д.

В целях оперативного оказания застрахованным лицам информационно-консультационной помощи и содействия в получении бесплатной качественной медицинской помощи функционируют посты страхового представителя в дневном стационаре ГБУЗ «Областной онкологический клинический диспансер поликлиниках и ГБУЗ «Каменская ЦРБ». В рамках деятельности поста специалисты страховых медицинских организаций 5 дней в неделю (с понедельника по пятницу) с 8.00 до 12.00 сопровождают пациентов при получении медицинской помощи, следят, чтобы законные права застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий не были нарушены. Каждая страховая медицинская организация осуществляет деятельность в рамках поста страхового представителя по утвержденному графику. При этом страховые представители защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. Оперативная работа специалистов страховых компаний, их тесное взаимодействие с ответственными сотрудниками медицинских организаций и страховыми представителями других уровней позволяет решить многие вопросы на месте. За три месяца 2025 года информационное сопровождение осуществлено в отношении 534 онкопациентов, включающее содействие в госпитализации, выяснения причины неявки в онкоцентр для прохождения химиотерапевтического лечения.

При возникновении сомнений в компетентности представителей страховой медицинской организации, а также в случае если Ваши права в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) не были защищены в полной мере, важно знать, что законодательством Российской Федерации предусмотрена возможность замены страховой компании, в которой вы застрахованы. Это право гарантируется Федеральным законом № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ".

Процедура замены действующей страховой медицинской организации возможна не чаще, чем один раз в год, и должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. Если заявление подается позже 1 ноября, прием на обслуживание возможен только после 1 января следующего года, а до конца текущего года сопровождение в сфере ОМС осуществляется страховой компанией, в которой гражданин застрахован на данный момент.

Более частая замена страховой организации возможна в следующих случаях:

• изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации);
• прекращения деятельности страховой компании в субъекте РФ.

Важно! Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Пензенской области, в полной мере справляются со своими обязанностями в соответствии с действующем законодательством и имеют равные полномочия по защите прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

 ТФОМС Пензенской области предупреждает застрахованных: в случае, если по месту работы Вам предлагают перейти в другую страховую медицинскую организацию без вашего желания – это нарушение Ваших законных прав, так как за каждым застрахованным гражданином законодательно закреплено право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации.

Кроме того, в настоящее время участились случаи звонков жителям Пензенской области от имени работников медицинских организаций с сообщением о необходимости срочной замены страховой медицинской организации. При этом гражданам угрожают возможными трудностями при обращении в медицинские организации региона. Просим вас быть внимательными и не поддаваться на обман мошенников. Если вам поступил такой звонок – не выполняйте требования злоумышленников, прервите звонок и обратитесь в свою страховую медицинскую организацию.

Остались вопросы – звоните на телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области: 8-800-100-80-44.  Вам обязательно помогут!