В целях защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области осуществляют деятельность страховые представители. Они сопровождают граждан на всех этапах получения медицинской помощи по полису ОМС, помогая своевременно и бесплатно получать качественную медицинскую помощь.

Страховой представитель — это уполномоченное лицо страховой медицинской организации. Его задачи включают информирование и консультирование по вопросам ОМС, контроль качества оказанной медицинской помощи, а также защиту прав пациентов.

Сегодня на территории Пензенской области обеспечивают работу с застрахованными гражданами 82 страховых представителя: 29 — первого уровня, 35 — второго уровня и 18 — третьего уровня (штатные врачи-эксперты). Каждый уровень имеет свои функции, что позволяет выстроить многоуровневую систему защиты прав граждан.

Деятельность страховых представителей 1 уровня

Представители страховой медицинской организации 1 уровня напоминают о прохождении профилактических мероприятий, информируют о дополнительных обследованиях для медико-социальной экспертизы, отвечают на типовые вопросы по ОМС, а также перенаправляют обращения, требующие более детального рассмотрения иными специалистами страховой медицинской организации.

Защита прав граждан в рамках обязательного медицинского страхования на первом уровне ведется по несколькими направлениям. Одним из них - рассмотрение обращений граждан через Единый Контакт-центр, объединяющий специалистов территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, которые осуществляют прием обращений на телефон «горячей линии» по федеральному номеру 8-800-100-80-44 с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков, по почте, через интернет-сайт и на личном приеме.

Также для оперативного получения консультаций у страховых представителей по вопросам оказания медицинской помощи по полису ОМС в поликлиниках региона установлен 141 телефон «прямой связи». Аппараты являются безнаборными, для связи со страховым представителем достаточно снять трубку и дождаться ответа оператора Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области.

Жители Пензенской области уже давно оценили удобство «прямой связи» со страховыми представителями и активно пользуются данным сервисом. Количество обращений от населения консультативного характера, поступающих через данный канал связи, постоянно растет.

Так, за январь-август страховыми представителями через телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра рассмотрено 16 720 устных обращений пензенцев.

Значимым направлением их работы является изучение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи населения Пензенской области. Так, в январе-августе 2025 года страховыми представителями первого уровня проведен социологический опрос 4 863 пациентов, получивших медицинскую помощь в условиях поликлиники. Удовлетворенность населения медицинской помощью составила – 65,3 %.

Таким образом, результаты анкетирования позволяют обратить внимание на наиболее острые проблемы здравоохранения.

Деятельность страховых представителей 2 уровня

Представители второго уровня занимаются более сложными вопросами: защитой прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, организацией информирования и сопровождения   застрахованных лиц   на   всех   этапах оказания   медицинской помощи, включая профилактические мероприятия и плановую госпитализацию.

Страховые представители второго уровня, в рамках рассмотрения обращений в Едином Контакт-центре, за 8 месяцев 2025 года оказали практическую помощь в решении проблем, связанных с получением медицинской помощи по полису ОМС, 299 застрахованным лицам. Наибольшее число обращений касалось содействия в проведении диагностических исследований (УЗИ, КТ, МРТ, рентген, колоноскопия, холтер и др.) – 44,1%, содействия в проведении консультации   врачей   в поликлинике – 27,4%, содействия в проведении консультации врача на дому – 5,3%.

Деятельность страховых представителей не только помогает повысить доступность и качество медпомощи, но и призвано сформировать у населения региона приверженность к профилактическим мероприятиям. Начиная с 2017 года, в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании проводится индивидуальное оповещение граждан о возможности прохождения профилактических медицинских осмотром и диспансеризации посредством писем, SMS-сообщений, электронных сообщений и телефонных звонков.

За 8 месяцев 2025 года отправлено 893 990 приглашений, из них на:

• диспансерное наблюдение – 325 129;
• диспансеризацию – 393 413, в том числе для оценки репродуктивного здоровья – 135 694;
• профилактические медицинские осмотры – 113 565;
• углубленную диспансеризацию – 61 883.

Плановое информирование, проведенное страховыми представителями, позволяет привлечь для прохождения профилактических осмотров именно те целевые группы и те возрастные категории, которые подлежат диспансеризации в текущем году.

Одновременно обязанностью представителей страховых медицинских организаций является информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, в том числе по письменным обращениям.

Для приближения консультативной поддержки непосредственно к пациентам с 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность по утвержденному графику в большинстве медицинских организациях региона. Это позволяет специалистам напрямую взаимодействовать с населением и выполнять функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи.  Узнать представителей можно по голубому жилету с символикой ОМС и надписью «страховой представитель».

Под контролем представителей страховой медицинской компании находятся вопросы, связанные с условиями оказания медицинской помощи в поликлиническом звене, порядком прохождения диспансеризации, обеспечением полисами ОМС, маршрутизацией (направление к нужному специалисту в другую медицинскую организацию). Страховые представители помогут при возникновении спорных ситуаций: при отказе в записи на приём к узкому врачу-специалисту, при нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи и т.д. Благодаря оперативной работе специалистов страховых компаний, их тесному взаимодействию с ответственными сотрудниками медицинских организаций и страховыми представителями других уровней многие вопросы удается решить на месте.

За 8 месяцев 2025 года страховые представители осуществили 1989 визитов в медицинские организации г. Пензы и области, в ходе которых провели с пациентами более 15 347 консультаций.

Еще одной из форм визитов является организация работы страховых представителей в медицинские организации, включая врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), входящие в состав поликлиники. За 8 месяцев 2025 года страховые представители выехали во все районы Пензенской области 367 раз. Страховые представители осуществляли мониторинг доступности медицинской помощи сельскому населению.

Кроме того, страховые представители второго уровня осуществляют деятельность по информационному сопровождению пациентов, имеющих онкологические заболевания, в отделении химиотерапии ГБУЗ «Областной онкологический клинический диспансер». Это позволяет страховому представителю находиться в течение дня и решать возникающие проблемы, в том числе связанные с отказом в госпитализации для прохождения химиотерапевтического лечения.

За 8 месяцев 2025 года страховые представители СМО осуществили 151 визит. Информационное сопровождение осуществлено в отношении 1107 онкопациентов, включающее содействие при отказе в госпитализации, выяснения причины неявки в онкологический диспансер для прохождения химиотерапевтического лечения.

Также в целях оперативного оказания застрахованным лицам информационно-консультационной помощи и содействия в получении бесплатной качественной медицинской помощи функционируют посты страхового представителя в поликлиниках ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко», поликлинике №14 ГБУЗ «Городская поликлиника», ГБУЗ «Каменская ЦРБ». С режимом работы поста можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Для застрахованных». Находясь в медицинской организации, вы можете обратиться к страховому представителю для оперативного решения проблем, связанных с получением медицинской помощи по полису ОМС.

Деятельность страховых представителей 3 уровня

Наиболее сложные и ответственные задачи решают представители третьего уровня – специалисты-эксперты страховых медицинских организаций.

Их деятельность направлена  на  работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы  качества  оказанной   им   медицинской   помощи   и   обеспечение   при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи (при госпитализации и диспансерном наблюдении),  а   также   информационную  работу  с   застрахованными   лицами   о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

За 8 месяцев 2025 года экспертизе качества подверглось 31,4 тысячи случаев лечения, в первую очередь, болезней систем кровообращения (лидирующих по смертности на территории Пензенской области), злокачественных новообразований, профилактических осмотров и диспансеризации взрослого и детского населения (при этом каждый случай диспансеризации детей-сирот рассматривался индивидуально), по итогам выявлено 11,7 тысяч нарушений.

В случае несоблюдения медицинскими учреждениями стандартов и порядков оказания медицинской помощи страховая медицинская организация применяет финансовые санкции, а также при необходимости может представлять интересы застрахованных граждан в качестве третьих лиц в судебных органах. Результаты контрольно-экспертных мероприятий размещаются на сайте ТФОМС Пензенской области.

Таким образом, работа страховых представителей является неотъемлемой частью совершенствования механизмов защиты прав пациентов.

Помните: обращаться за поддержкой — ваше право, а помогать вам — обязанность страховых представителей!